Los trastornos de conducta en la adolescencia son motivo de consulta frecuente en las consultas pediátricas y en las unidades de salud mental infantil y juvenil. También son una de las causas más importantes de consumo de recursos y utilización de dispositivos judiciales y sociales. Además, existe una marcada relación entre los trastornos de conducta y otros aspectos significativos como el rendimiento escolar, la dinámica familiar o las relaciones sociales.
En general, la intervención se establece desde un punto de vista multimodal. En la presente revisión se describen los principales trastornos de conducta en la adolescencia: el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el trastorno negativista desafiante (TND) y el trastorno disocial (TD). Se abordan los aspectos clínicos y terapéuticos más importantes y se describen algunas de las técnicas psicológicas empleadas para mejorar la adherencia terapéutica.
Epidemiología y etiopatogenia
La prevalencia de los trastornos de conducta en la adolescencia se sitúa entre el 4 y el 18% según la serie consultada. Aunque una proporción importante de los mismos comienzan precozmente, la sintomatología tiende a ser más importante y grave después de los 13 años. Es más frecuente en el sexo masculino. En varones, la expresión sintomatológica es más grave y aparece en edades más tempranas.
La etiología y la patogenia no se conocen con exactitud. Sin embargo, existen múltiples factores implicados que están interre-lacionados y que se potencian entre sí. Los más importantes son el sexo, el temperamento y los mecanismos genéticos y contextuales.
Sexo: 3 de cada 4 casos diagnosticados de trastorno de conducta en el adolescente corresponde a varones. Por eso, esta variable es muy importante. Se han atribuido factores hormonales y temperamentales, además de los factores culturales (en sociedades con igualdad de trato a varones y mujeres la diferencia disminuye).
El temperamento de algunos niños puede condicionar la aparición de problemas de conducta, especialmente cuando existe hiperreactividad emocional o poca cordialidad.
Factores genéticos: los factores genéticos están implicados en el desarrollo de algunos trastornos de la conducta. En el caso del TDAH han sido ampliamente demostrados y replicados. El patrón de herencia es poligénica, con implicación de diferentes polimorfismos.
Los trastornos de conducta suponen uno de los motivos de consulta más frecuente de adolescentes en los dispositivos de salud mental. Es más frecuente en varones, en los que también aparecen los síntomas más precozmente y más graves.
La presentación clínica difiere para los distintos tipos de trastorno de conducta juvenil. Sin embargo, existen señales de alerta psicopatológicas comunes con expresividad clínica similar que matizan aspectos importantes, como la severidad del cuadro o la precocidad en la generación de dificultades sociales y judiciales.
Señales de alerta psicopatológicas en los trastornos de conducta en la adolescencia
Las señales de alerta psicopatológicas son factores indicadores de riesgo. Ante la presencia de uno o varios de ellos, hay que monitorizar el desarrollo de un trastorno de conducta. Los principales son:
Factores dependientes de los padres específicos para la adolescencia: padres con importantes problemas de tolerancia por las crisis de la adolescencia, padres que no aceptan la autonomía progresiva de sus hijos, que necesitan separarse del niño o que le hacen una demanda excesiva de autonomía.
Circunstancias socioeconómicas adversas de la familia: familias aisladas socialmente, cambios de residencia repetidos, paro sin subsidio de varios miembros de la familia. También influyen las variables culturales.
Problemas con la justicia: adolescentes con protección judicial, problemas con la justicia repetitivos o sometidos a medidas judiciales. Antecedentes de conductas agresivas en grupo o aislada.
Presentación de los trastornos de conducta en la adolescencia
Los trastornos de conducta en la adolescencia son el TDAH, el TND y el TD. Los 3 pueden derivar en conductas antisociales, delincuencia y violencia juvenil, además de problemas en el rendimiento escolar. Las características clínicas principales de cada uno de ellos se exponen a continuación.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
El TDAH se caracteriza por la existencia de 3 síntomas: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad. Existen 3 subtipos según predomine el déficit de atención (TDAH inatento), la hiperactividad e impulsividad (TDAH hiperac-tivo-impulsivo) o los 3 síntomas (TDAH combinado)8.
Además, en el adolescente la severidad del trastorno surge de los efectos de dichos síntomas cuando no se han diagnosticado e intervenido a tiempo. La impulsividad y la hiperactividad conllevan un deterioro en las relaciones sociales. Surgen las peleas y al final se encuentra apartado del grupo. Aparecen conductas delictivas y consumo de sustancias tóxicas. El déficit en el mantenimiento de la atención le impide concentrarse en clase y a la hora de hacer la tarea, en su casa. Sobreviene entonces el retraso escolar.
Existen, por tanto, alteraciones conductuales y en las relaciones sociales, problemas escolares y de aprendizaje. No es raro que el adolescente desarrolle síntomas ansiosos y de autoestima debido al desajuste funcional.
Trastorno negativista desafiante
La clínica del TND se expresa con un patrón de comportamiento desafiante, hostil y negativista hacia las figuras de autoridad, junto con discusiones, negativa a cumplir sus responsabilidades y enfados con otros niños o con los adultos. A diferencia del TD, no existen agresiones físicas y transgresiones serias de las normas (son entidades independientes). Además, para considerar su diagnóstico, estas conductas tienen que crear dificultades en varios contextos (p. ej., en casa y en el colegio) durante al menos 6 meses. Su frecuencia estimada se encuentra entre el 3 y el 8%. La edad de aparición se encuentra sobre los 8–10 años. Es más frecuente entre el sexo masculino hasta la pubertad, momento en el cual parece igualarse la proporción entre ambos sexos. Los niños son más propensos a desafiar activamente y su conducta es más desorganizada. Las niñas son propensas a desafiar pasivamente (ignorando o negándose). Existe la posibilidad de que se presenten otros trastornos en situación de comorbilidad con el TND y también con el TD10,11. El más frecuente es el TDAH. Se sabe que más de un 30% de los niños con TDAH van a desarrollar un trastorno oposicionista desafiante. Es importante, por tanto, descartar que también tenga TDAH cuando el motivo de consulta es oposicionismo o conductas desafiantes.
Trastorno disocial
El TD es el trastorno de conducta más grave. Se puede definir como situaciones en las que aparece un patrón de comportamiento antisocial que vulnera derechos de las otras personas, así como normas de convivencia o reglas socialmente aceptadas para su edad, siendo estos comportamientos inmanejables por personas cercanas, lo que provoca un deterioro progresivo y significativo en el ámbito interpersonal, relacional y laboral. Además, se pueden producir agresiones a personas y animales, destrucción de la propiedad, robos y transgresiones graves de las normas sociales. Su frecuencia estimada se encuentra entre el 1 y el 3%. Y la edad de aparición se sitúa en la preadolescencia y adolescencia.
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